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Le personnel
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Prestation de services
<<FORMULAIRE DE RECENSEMENT >>
les champs avec 1 étoile rouge (
*
) : Champs obligatoires
les champs avec 2 étoiles vertes (
**
) : au moins un des deux champs est nécessaire
Détails personnel
Etes-vous le contact
de la famille?
(1)
OUI
NON
e-mail du contact
(2)
*
Nom de la famille
(3)
*
Nom
*
Prénom
*
Nom de jeune fille
Date de naissance
* ex: 17/02/1975 sans espace
Lieu de naissance
*
Sexe
Masculin
Féminin
*
Titre
Melle
Mme
Mr
Etat civil
Célibataire
Marié(e)
Veuf(ve)
Divorcé(e)
Séparé(e)
Concubin(e)
*
Position familiale
(4)
Père
Mère
Fils
Fille
Frère
Soeur
Oncle
Tante
Cousin(e)
Neveu
Nièce
Personne isolée
Autre
*
Profession
*
Type de pièce d'identité
Passeport
Carte d'identité
Autre (indiquez)
*
N° de la pièce d'identité
*
Date de validité
* ex: 17/02/2010 sans espace
Délivrée par
(5)
Ministère des Affaires Etrangère
Police Nationale
Autre (indiquez)
*
Adresse
*
Code postal
*
Ville
* Indiquer la ville pas la commune.
ex: Amsterdam ou Anvers
Pays
Belgique
Luxembourg
Pays-Bas
Royaume-Uni
*
Téléphone
(6)
**
Télécopie
(6)
Tél. portable (GSM)
(6)
**
Email
Commentaire
(1)
La personne responsable de la famille à contacter en cas d'urgence.
(2)
L'email du contact doit être mentionner même si vous n'êtes le contact de la famille.
(3)
Veuillez indiquer le nom inscrit sur la boîte aux lettres.
(4)
Veuillez indiquer le lien de parenté.
(5)
Nom de l'organisme qui à délivré la pièce d'identité.
(6)
Veuillez mentionner l'indicatif du pays suivit du numéro de téléphone. Ex: pour la Belgique l'indicatif du pays est 32 et pour Bruxelles le préfixe est 02. Si l'on appelle de l'étranger il ne faut pas composer le 0 pour le préfixe 02. Donc on devra écrire: +32 (0)2 3459912
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